SURAT PERNYATAAN WARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:
Tempat/Tanggal Lahir: ,
Jenis Kelamin:
Agama:
Status Perkawinan:
Pekerjaan:
Alamat: RT /RW

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdomisili di dan merupakan warga sah di RT / RW .
2. Menyatakan kebenaran dari data yang saya berikan di atas dan siap bertanggung jawab atas semua informasi yang saya sampaikan.
3. Bersedia untuk mematuhi segala ketentuan yang berlaku di lingkungan RT, RW, dan desa/kelurahan yang saya tinggali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

,

Hormat saya,