PEMERINTAH KABUPATEN
KECAMATAN
DESA/KELURAHAN
RT / RW

SURAT KETERANGAN IZIN USAHA

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT RW , Desa/Kelurahan , Kecamatan , Kabupaten , menerangkan bahwa:

Nama:
Tempat/Tanggal Lahir: ,
Jenis Kelamin:
Agama:
Status Perkawinan:
Pekerjaan:
Alamat:

Adalah benar warga kami yang berdomisili di alamat tersebut dan memiliki usaha:
Nama Usaha:
Jenis Usaha:
Alamat Usaha:

Usaha tersebut benar-benar dimiliki dan dijalankan oleh yang bersangkutan di wilayah kami. Surat ini dibuat untuk keperluan:

Demikian surat ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

,

Hormat Kami,
Ketua RT / RW