PEMERINTAH KABUPATEN
KECAMATAN
DESA/KELURAHAN
RT / RW

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT RW , Desa/Kelurahan , Kecamatan , Kabupaten , menerangkan bahwa:

Nama:
Tempat/Tanggal Lahir: ,
Jenis Kelamin:
Agama:
Status Perkawinan:
Pekerjaan:
Alamat:

Benar bahwa yang bersangkutan berdomisili di alamat tersebut di atas dan sampai saat ini masih tinggal di wilayah kami. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan:

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

,

Hormat Kami,
Ketua RT / RW